اینپرسشنامهدارای ۱۵ سؤالازچهاردرجه : بندرت– گاهگاهی– اغلبوهمیشهتشکیلشدهاست. به جواب به ندرت (نمره ۱)، اغلب (نمره ۲)، گاهی (نمره ۳ ) و همیشه ( نمره ۴ ) داده می شود. برای بدست آوردن نمره عملکرد شغلی مجموع نمرات همه عبارت ها با هم جمع می گردد. لازم به ذکر است که در این پرسشنامه عبارت معکوس وجود ندارد.
این پرسشنامه دارای روایی و پایایی و روش نمره گذاری مشخص و در قالب نرم افزار ورد نوشته شده و قابل ویرایش است.